地域医療連携室

地域医療連携室ご利用の流れ

1. 紹介元医療機関様より「紹介患者用診療申込書（PDF）（Excel）」と「診療情報提供書」を地域医療連携室へＦＡＸ送信していただきます。
   （※お急ぎの場合は直接お電話いただいてから、ＦＡＸ送信をお願いいたします。）
2. 地域医療連携室で各科外来と受診日調整を行い、紹介元医療機関様にＦＡＸにて受診日等をお知らせいたします。
3. 紹介元医療機関様より患者様へ「診療情報提供書」を渡していただき、受診日等のご説明をお願いします。
4. 紹介患者様の受付は、当院「紹介患者様受付（正面受付）」にて外来事務職員が対応させていただきます。
5. 受診後、地域医療連携室より速やかに紹介元医療機関様へ「受診報告書」をＦＡＸさせていただきます。

依頼検査手続き方法

CT・MRI検査

1. 「①CT/MRI検査申込書」に必要事項をご記入いただき、診療情報提供書とともに地域医療連携室にFAX送信していただきます。（地域医療連携室　FAX　018-875-5421）
2. 日程調整を行い、地域医療連携室よりFAXにて予約票をお送りいたします。
3. 検査日当日は、当院紹介患者様受付（正面受付）にお越しいただき、予約票、診療情報提供書、保険証の提出をお願いいたします。
   

   ※	造影検査において腎機能に関するデータが無い場合には、採血検査（BUN、Cre、UA、Na、K、Cl）を実施させていただきます。

4. 必要に応じて、「②ヨード造影検査を予定されている患者の皆様へ（CT造影検査同意書）」「③MRI検査同意書及びチェックリスト」をご署名いただきますので、事前にご確認ください。
5. 検査結果は、検査後速やかに、紹介元医療機関様へお知らせいたします。

書類一覧　※ダウンロード用

① CT/MRI検査申込書（PDF）（Excel）
② ヨード造影検査を予定されている患者の皆様へ（CT造影検査同意書）（PDF）（Word）
③ MRI検査同意書及びチェックリスト（PDF）（Word）

レスパイト入院

レスパイトとは、「一時休止」「休息」「息抜き」という意味です。
在宅療養中の患者・家族が不安なく過ごせることを目的に、短期間（おおむね1週間、最長2週間以内）の入院が利用できます。

ご利用可能な方

1. 在宅で医療機器（人工呼吸器・喀痰吸引・在宅酸素等）を使用しており常時介護の必要な方
2. 介護保険によるショートステイが困難な方
3. 寝たきりで気管切開・腸瘻、胃瘻など経腸栄養・在宅中心静脈栄養・褥瘡処置などがある方

ご利用方法

レスパイト入院のお申込、ご相談は、医療連携室までお問い合わせください。

医療連携室　　TEL　018-853-5130
　　　　　　　FAX　018-875-5421

さらに詳しい情報・必要書類はこちらからダウンロードをお願いします

• レスパイト入院のご案内
• 入院申込書